慢性腎臓病と血圧の治療 [慢性腎臓病CKD]

2022年10月24日2022年11月1日

内科医の3Dナカノです。今日は慢性腎臓病(CKD)がある場合に、血圧をどう考えてどう治療するのかというお話です

[慢性腎臓病CKDのお話の一覧]
腎臓病の診断と意義：　尿検査の解釈・慢性腎臓病の診断・重要性
腎臓病の注意点：　　　食事の注意点・生活の注意点
腎臓病の治療一般論：　血圧の治療 ←この記事・貧血の治療・カルシウム・リン
腎臓病の個別の治療：　腎臓が悪くなる特別な原因がある場合
腎代替療法：　　　　　なぜ必要か・賢い選び方

本日の結論：

糖尿病合併慢性腎臓病(CKD)・軽度以上の蛋白尿のあるCKDは、ACEi/ARB*を使用します
ACEi/ARBを使用中はeGFR, カリウム(K)を定期的に検査して、
過剰な低血圧(110mmHg未満)・eGFR低下(30%以上)・血清K上昇(5.5mEq/L以上)の場合ACEi/ARBは減量か中止が必要です
*ACEi：アンジオテンシン変換酵素阻害薬　*ARB：アンジオテンシンII受容体拮抗薬
血圧の目標は、

		75歳未満	75歳以上
糖尿病(-)	蛋白尿(-) 蛋白尿(+)	140/90 130/80	150/90
糖尿病(+)		130/80	150/90

糖尿病・蛋白尿の有無と年齢による血圧目標

KDIGOのガイドライン2012や日本腎臓学会のCKDガイド2012・ガイドライン2018などを参考に、日本人向けに内科医3Dナカノが総合的に慢性腎臓病(CKD)の解説をしていきます

言葉の解説をします

血圧が慢性腎臓病(CKD)で大事なのは、

血圧が高いとレニン・アンジオテンシン系(RAS)というシステムが働いて、益々血圧が高くなるという悪循環に陥ることが知られています

RASを抑えると、

CKDの進行を抑えて、末期腎不全(ESKD)へ進行することと、
心血管疾患(CVD)の発症も抑制することができる、
ということが知られています

RASを抑えるお薬には、

ACEi：アンジオテンシン変換酵素阻害薬
ARB：アンジオテンシンII受容体拮抗薬

の主に2種類が知られています

ACEi：アンジオテンシン変換酵素阻害薬は、

・カプトリル® (カプトプリル)
・レニベース® (エナラプリル)
・ゼストリル® (リシノプリル)
・コバシル® (ペリンドプリル)
・エースコール® (テモカプリル)
・タナトリル® (イミダプリル)
・セタプリル® (アラセプリル)
・アデカット®

などが日本で使われています (カッコ内は後発(ジェネリック)医薬品)

ARB：アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、

・ニューロタン® (ロサルタン)
・ディオバン® (バルサルタン)
・アバプロ® (イルベサルタン)
・ブロプレス® (カンデサルタン)
・ミカルディス® (テルミサルタン)
・オルメテック® (オルメサルタン)
・アジルバ®

などが日本で使われています (カッコ内は後発(ジェネリック)医薬品)

ACEi/ARBの副作用は、

血圧が下がりすぎる
腎臓の血流が悪くなってeGFRが低下する
高カリウム血症からの不整脈
(ACEiのみ) 空咳

などがあります
使いすぎると血圧が下がったり腎臓が逆に悪くなったりということがありえます。カリウムは腎臓から排泄されるミネラルで、ACEi/ARBの使用で排泄に支障をきたす場合があります。高カリウム血症は不整脈の原因になり、ひどい場合には心臓が止まってしまうこともありえます。5.5 mEq/L以上は一般的には許容されません。ACEiだけの副作用としては、空咳が知られています。咳き込みが耐え難い場合には、ACEiからARBに変更する場合があります